México contra (la atención de) las enfermedades raras

El 1° de octubre de 2021 el Consejo de Salubridad General (CSG) anunció el inicio del primer Censo Nacional de Enfermedades Raras e invitaba a pacientes y cuidadores a registrarse en una página en línea entre esa fecha y el 15 de enero de 2022. El censo, que estaría a cargo de la Comisión de Análisis, Evaluación, Registro y Seguimiento de las Enfermedades Raras tenía fines estadísticos para “conocer más sobre la epidemiología en el país”.

Sin embargo, menos de dos semanas después desapareció la página web y hasta la presentación del censo que hizo el secretario de Salud, Jorge Alcocer, que estaba en YouTube. El responsable y las causas de esta desaparición no están claras, pero el 19 de agosto anterior, cuando la decisión de hacer el censo fue avalada por el pleno del CSG, el subsecretario Hugo López Gatell manifestó su desacuerdo por “el riesgo de que la industria conozca esas cifras”.

De acuerdo con José Elías García Ortiz, presidente de la Asociación Mexicana de Genética Humana, el no llevar a cabo el censo es un sinsentido, pues era el inicio para que México brindara atención, de manera sistemática, a una serie de personas que padecen enormemente su enfermedad.

Un paciente con una enfermedad rara se enfrenta, primero, a la dificultad de ser diagnosticada, lo que puede llegar a tardar entre cinco y 10 años. Después, si alcanza el diagnóstico, muchas de estas enfermedades no tienen cura, aunque para algunas existen tratamientos para controlarlas. Si el paciente tiene la suerte de que exista el tratamiento, viene el gran problema del elevado precio que suelen tener.

A lo anterior hay que añadir que la mayoría de los pacientes con enfermedades raras son niños y niñas, que pueden llegar a morir antes de recorrer todo ese camino o, dado que muchas de estas enfermedades son neurodegenerativas, pueden haber sufrido un enorme deterioro irreversible en su salud.

›Pero el panorama es aún más oscuro: Se calcula que habría 8 mil enfermedades raras, pues se estima que hay algunas que no se han descubierto. En Estados Unidos se tienen registradas casi siete mil; en Colombia mil, y México enlista apenas 20 y la última vez que actualizó su listado fue hace tres años, en 2018.

Por definición, una enfermedad rara es aquella que afecta como máximo a una de cada dos mil 500 personas; sin embargo, la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) señala que si bien “individualmente, cada enfermedad rara afecta a una pequeña cantidad de personas, en conjunto las enfermedades raras afectan aproximadamente a 1 de cada 10 personas en los Estados Unidos”.

20 enfermedades raras enlista México, mientras que Colombia registra alrededor de mil, Estados Unidos casi 7 mil y se calcula que debe haber 8 mil enfermedades raras, pues se estima que hay algunas que no se han descubierto.

Una odisea diagnóstica

“En México estamos estimando que existen entre siete y ocho millones de personas que pueden estar afectadas por una enfermedad rara”, explicó García Ortiz en entrevista con ejecentral y agrega que si bien alrededor del 80% de las enfermedades raras son de carácter genético, hay otras de tipo autoinmune, infecciosas y oncológicas.

Cada una de esas personas padece “lo que llamamos una odisea diagnóstica”, porque buscan y cambian de médicos, hacen una multitud de análisis y tratamientos inútiles.

“En medicina nos enseñan a hacer diagnósticos de lo más común, pero prácticamente nunca te enseñan a diagnosticar lo raro o a identificar que hay un paciente que no sigue los criterios diagnósticos clásicos y que probablemente no tenga ni siquiera la enfermedad por la que lo estamos tratando”, describió.

Esas personas podrían beneficiarse del censo, cuya importancia sería “precisamente, saber qué tipo de enfermedades y cuántas personas en el país sufren de ellas, para poder determinar políticas de salud que las protejan y les permitan acceder a un tratamiento”, detalló García Ortiz.

En México, aunque tanto el Seguro Popular como el INSABI han apuntado hacía allá, no existe un sistema de salud universal, y cada subsistema establece sus propios criterios para el manejo de pacientes con enfermedades raras. El experto destacó que “el IMSS tiene una partida específica, muy pequeña pero existe, para el manejo de estos pacientes”.

El otro gran problema es que la mayoría de estas enfermedades son graves, y “particularmente las que afectan a niños” que pueden ser hereditarias en un gran porcentaje, alrededor del 70%, y muchas de ellas, la mitad o más, son neurodegenerativas.

“En lo que llegas al diagnóstico y el tratamiento, el paciente puede fallecer, puede padecer mayor discapacidad, complicaciones e incluso discriminación… Entonces, además de las afectaciones al paciente, no manejarlas adecuadamente supone una enorme carga para la familia y también para el sistema de salud”, expuso.

La odisea de llegar a un diagnóstico es apenas la primera parte del viaje. Para entender lo que sigue conviene analizar lo que ha sucedido en los últimos meses con una de estas enfermedades.

2018 fue el último año en que se actualizó la lista de enfermedades raras del Consejo General de Salubridad.

Llegar al corazón por el hígado

La hipercolesterolemia familiar se caracteriza por niveles anormalmente elevados de colesterol y de lipoproteínas de baja densidad, por lo que implica un riesgo extremadamente alto de aterosclerosis y de enfermedad cardiovascular. Dado que la enfermedad está determinada por un solo gen dominante tiene dos formas de presentarse: si el gen fue heredado por uno solo de los progenitores, se presenta la forma llamada heterocigótica, que tienen una de cada 200 personas, donde los pacientes tienen niveles de colesterol y de lipoproteínas de dos a cuatro veces más altos de lo usual.

Para el paciente que entre 160 mil y 300 mil personas padece la forma homocigótica grave (con dos copias del gen defectuoso) tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar una enfermedad cardiovascular grave durante sus primeros 10 años de vida, incluidas las peligrosas estenosis de la válvula aórtica y la enfermedad coronaria, que requieren terapias invasivas y, en última instancia, un trasplante de corazón. Además, desarrollan aterosclerosis sintomática antes de los 20 años, y podrían morir antes de los 30, de acuerdo con una revisión publicada en el British Medical Journal (The BMJ).

›Cuando se hizo esta revisión, en octubre de 2019, se trataba a los pacientes con una terapia que puede llegar a reducir los niveles de colesterol y de lipoproteínas de baja densidad a niveles cercanos a los encontrados en individuos sanos; sin embargo, “este enfoque no cura la enfermedad, causa malestar al paciente y requiere personal e instalaciones especializadas”, explicaron los autores.

“Por lo tanto, se esperan con impaciencia terapias adicionales destinadas a curar las formas más graves de esta enfermedad”, agregaron. Y no tardó mucho en llegar una terapia adicional.

La gran apuesta en el tema estaba en un novedoso enfoque de prevenir enfermedades cardiovasculares y metabólicas a través del hígado por medio de dos tipos de terapias génicas. Por un lado, la administración de oligonucleótidos antisentido, que consisten en pequeñas secuencias de ADN o ARN que bloquean la expresión de un gen en particular, y que tienen alta especificidad, alta eficiencia y baja toxicidad. Por otro lado, los ARN pequeños de interferencia (ARNip) también impiden la expresión de genes específicos pues promueven la degradación de sus ARN mensajeros.

De acuerdo con un artículo publicado en noviembre de 2020, en la revista Nature, esta revolucionaria propuesta hizo que las grandes empresas farmacéuticas, como Novartis, Pfizer, AstraZeneca, Novo Nordisk y Eli Lilly, firmaran diferentes tipos de acuerdos con compañías biotecnológicas, entre las que destacó la compra de The Medicines Company por 21 mil millones de dólares por parte de Novartis en noviembre de 2019, con lo que adquirió, entre otras cosas, un medicamento tipo ARNip contra hipercolesterolemia que se encontraba en fase 3 en las pruebas clínicas.

Sin embargo, en febrero de 2021 la FDA aprobó el evinacumab-dgnb (cuyo nombre comercial es eckeeza), un tratamiento de anticuerpos monoclonales de Regeneron, de Eli Lilly (la misma marca que tuvo la primera autorización de una terapia de este tipo para Covid-19), que en el ensayo de fase 3 mostró que los pacientes que recibieron una infusión intravenosa de evkeeza durante una

hora cada cuatro semanas --además de otra terapia para reducir los lípidos--, experimentaron una reducción del 47% en el colesterol y las lipoproteínas de baja densidad desde su nivel inicial, mientras que los pacientes que recibieron otra terapia para reducir los lípidos más un placebo experimentó un aumento del 1.9 por ciento.

Con motivo de la aprobación, Regeneron publicó un comunicado en el que sostuvo que el costo anual, al por mayor del medicamento, sería de 450 mil dólares, en promedio. Por lo que los esfuerzos por desarrollar terapias para la hipercolesterolemia familiar homocigótica aún continúan.

5 pacientes por cada 10 mil habitantes, es el parámetro que la Ley General de Salud define en México para las enfermedades raras.

Epílogo escabroso

“Vivimos en una época en la cual la opción terapéutica es enorme y el problema principal es el precio”, explicó García Ortiz y añadió que esto obliga a “buscar estrategias que permitan que pacientes de bajos recursos, como es la mayoría de los pacientes, puedan acceder a estos tratamientos”.

Una parte de esas estrategias era por supuesto el censo. “Hay ejemplos como Estados Unidos, Brasil, Argentina y Colombia, por no mencionar a los países europeos, que primero han organizado sus registros y luego establecen políticas de trabajo para garantizar, o al menos intentarlo, el acceso de los pacientes”.

El registro que se propuso en México tenía la ventaja de que cualquier persona o su cuidador que tuviese una enfermedad rara podría registrarse, y no dependía tanto de instituciones médicas, farmacéuticas o de asociaciones de pacientes que pidieran el registro.

Sobre “el riesgo de que la industria conozca esas cifras”, García Ortiz consideró que las farmacéuticas probablemente tienen en este momento mejor información; que, aunque evidentemente tienen un interés comercial, también dan un beneficio para los pacientes, a quienes hasta participar en las pruebas clínicas puede cambiarles la vida, y que la información debería ser pública pues eso da transparencia.

De hecho, el experto preguntó por transparencia las razones por las cuales se suspendió el censo “y estoy a la espera de esa respuesta oficial”.

Para García Ortiz “lo más escabroso del tema es la cuestión política, que creo que no tiene lugar, tener un censo nos ayuda más que perjudicarnos”.