Quién vive o muere, medicina de guerra en la pandemia

El aumento de pacientes graves por Covid-19 ha tenido un fuerte impacto en casi todos los sistemas de salud del mundo. A pesar del esfuerzo por expandir las capacidades de hospitales y clínicas, algunos países se han visto obligados a decidir qué pacientes pueden tener acceso a los recursos de medicina crítica, y quiénes no. Las guías de bioética clínica son la mejor forma de solucionar, en la práctica, este dilema y México requiere de una de ellas.

Los expertos advirtieron de los estragos que una pandemia provocada por un virus respiratorio podría causar en los sistemas de salud desde hace 16 años; sin embargo, ningún país del mundo estuvo preparado hasta que esto sucedió. Después de la epidemia del Síndrome Respiratorio Grave Agudo (SARS por sus siglas en inglés) generada por otro coronavirus de 2002 a 2004, los sistemas de salud y monitoreo epidemiológico comenzaron a poner atención en la capacidad de respuesta que tenían frente a esta enfermedad e, incluso, ante una mucho más grave como la influenza.

Siete años más tarde sus capacidades se vieron de nuevo en potencial peligro cuando una variación del influenza virus A subtipo H1N1 —como el que ocasionó la pandemia de gripa de 1918— resurgió en poblaciones humanas. En esta ocasión la temida saturación no se hizo real, y los sistemas de salud no tuvieron que enfrentar la carga hospitalaria que una infección como esa podría representar, pero eso no fue suficiente para crear mecanismos de respuesta suficientes.

Estos dos episodios de contagios mundiales por virus respiratorios hicieron que expertos comenzaran a calcular cuál era la capacidad de respuesta real que tenían diversos países ante una pandemia que lograra extenderse con mayor éxito que las causadas por el SARS, el MERS y el AH1N1. Los resultados no fueron nada alentadores, ya que ningún sistema de salud en el mundo contaba con recursos suficientes para hacer frente a un reto así.

Un estudio conducido por Douglas B. White, doctor de la División Pulmonar de Medicina Crítica de la Universidad de California y parte del programa de medicina ética, estimó que un fenómeno parecido al de la gripa española requeriría que Estados Unidos aumentara el número de unidades de cuidados intensivos en 400% y los ventiladores mecánicos en 200 por ciento. Incluso una epidemia más pequeña tendría consecuencias graves, ya que el servicio de medicina crítica de aquel país opera en promedio al 90% de su capacidad, lo que dejaba muy poco espacio para un incremento sustancial.

La predicción matemática estimó que, en caso de una pandemia por influenza en los Estados Unidos, los recursos de medicina crítica como ventiladores mecánicos, camas de terapia intensiva y monitores serían insuficientes. Es decir, que no todos los enfermos podrían recibir el mejor tratamiento e incluso algunos tendrían que ser rechazados de las unidades de cuidados críticos, decisión que complicaba la ya difícil tarea del personal de salud.

Con estos datos, White propuso un proyecto titulado ¿Quién debe recibir soporte de vida durante una emergencia de salud, en el que revisaba las recomendaciones existentes para proponer una nueva guía en la que los criterios de asignación de recursos críticos no estuvieran únicamente basados en la edad o posibilidades de supervivencia, sino que también tomará en cuenta principios éticos que permitieran incorporar otro tipo de juicios que incluyera a todos los pacientes sin distinción de grupos de riesgo.

El proyecto sostiene que tener una guía preparada para este tipo de fenómeno, que además puede ocurrir en cualquier momento, permitiría que la asignación de recursos críticos fuera totalmente transparente, lo que minimizaría las oportunidades de tomar decisiones arbitrarias o sesgadas durante la crisis, y aumentaría la confianza que la población pueda sentir respecto al manejo de la emergencia.

1962 surgió el principio de bioética como lo conocemos hoy por un grupo conocido como “el comité de Dios”.

Guías urgentes para un virus nuevo

El mayor reto al que se han tenido que enfrentar muchos de los países con la aparición del Covid-19 es la saturación de sus sistemas de salud en cuestión de días. Italia, por ejemplo, pasó de tener 322 casos a 12 mil 500 en tan solo 15 días, lo que significó una fuerte presión a su red de hospitales. El aumento en los días siguientes fue tal, que pronto las camas de cuidados intensivos y ventiladores mecánicos no eran suficientes para el número de pacientes que lo requerían.

Fue así como el Colegio Italiano de Anestesia, Analgesia, Resucitación y Cuidados Intensivos (SIAARTI) publicó una serie de guías en la que se establecían los criterios que todo el personal de salud debería seguir durante los momentos de crisis. El documento abre con una comparación entre las elecciones que tendrán que tomar los médicos en las semanas venideras y el triaje que se realiza en las zonas de guerra, poniendo especial cuidado en priorizar la atención basados en la justicia distributiva para que aquellos con las mayores posibilidades de vivir tengan acceso a los recursos antes de quienes presenten menos posibilidades.

La guía italiana fue la primera en mencionar en el contexto de Covid-19 la posibilidad de establecer un límite de edad, pero a diferencia de otros proyectos que tomaban este criterio como un desempate en caso de tener los mismos puntos en el triaje crítico, este documento lo establecía como una limitante incluso para ser evaluado como posible paciente de las UCI’s.

Semanas después, la Sociedad Española de Medicina Geriátrica publicó algunas recomendaciones generales relacionadas con las decisiones éticas difíciles y el ingreso en las UCI’s en situaciones excepciones de crisis. En ellas se distinguían tres campos en los que se debían evaluar distintos factores para tomar la decisión sobre la asignación de recursos críticos durante la pandemia.

El dato. En 2016, en su guía para el manejo de asuntos éticos durante el brote de enfermedades infecciosas, la OMS planteó frente a decisiones éticamente difíciles.

En esta guía la evaluación de personas mayores indicaba tener en cuenta la valoración geriátrica integral o las escalas de fragilidad de los adultos mayores, que no es más que una evaluación de los diferentes sistemas orgánicos y su funcionamiento en los adultos mayores, aunque no establece una edad límite si pone un factor de atención crítica ligado a la prognosis médica, que en grupos por arriba de los 65 años no suele ser favorable.

La guía establece cuatro clasificaciones de priorización para ingresar a las UCI’s, los primeros son pacientes críticos que necesitan cuidados como ventilación asistida; le siguen los que requieren oxígeno y tiene falla en algún otro órgano; luego están los que son críticos, pero tienen pocas posibilidades de recuperarse; el último grupo incluye a quienes tendrían beneficio mínimo debido a otra enfermedad que puede ser avanzada o terminal. Los criterios recomiendan que los pacientes de prioridad 3 y 4 no sean ingresados, aunque lo necesiten, a las unidades de cuidados intensivos en casos de saturación.

Reglamento. Cada vez que se llega al área de urgencias hospitalarias se realiza un protocolo de intervención en el que se evalúa la gravedad de los pacientes y su condición frente a otros..

Herramienta necesaria en México

El 11 de abril el Consejo de Salubridad General (CSG) publicó la Guía Bioética de Asignación de Recursos de Medicina Crítica, un documento que establecía los criterios que deberían tomarse en caso de que los sistemas de salud estatales y federales se vieran rebasados por la pandemia de Covid-19. Días después el texto fue retirado y sustituido por un proyecto de guía de triaje para la asignación de los mismos recursos, sin embargo, expertos señalan su preocupación ante la posibilidad de que esta herramienta tan necesaria para enfrentar la crisis en las próximas semanas quede sepultada por criterios ajenos a los de salud.

›Aunque Jorge Linares, profesor de la Facultad de Filosofía y Letras de la UNAM y parte del Comité de Bioética, no participó en la creación de esta guía y defiende muchos de los puntos que en ella se incorporaban y asegura que otros, como el criterio de edad, fueron mal entendidos. El experto explica que existió cierta mala intención en esa confusión puesto que la guía no plantea que solo por tener cierta edad ya no se puede acceder a los servicios críticos, y que por el contrario es solo un criterio de desempate en caso de que la evaluación por puntos del triaje arroje un resultado idéntico, lo cual es casi imposible.

La guía presentada por el CSG establece un sistema de puntaje del 1 al 8 basada en dos de los principios planteados por la OMS, el de salvar la mayor cantidad de vidas y la mayor cantidad de calidad de años.

Los primeros cuatro puntos se asignan según la calificación obtenida en la escala SOFA, una herramienta utilizada en las UCI’s para medir la progresión de fallas orgánicas de un paciente crítico mediante la evaluación de los sistemas respiratorio, nervioso central, renal y cardiovascular, así como la coagulación y el funcionamiento del hígado.

El puntaje en la escala de SOFA aumenta conforme el paciente empeora, por lo que es una forma bastante precisa de medir la progresión de un paciente en atención crítica. La guía del CSG establecía que un puntaje menor a 6 en esta escala equivalía a 1 punto en el triaje de recursos críticos; de 6 a 8 era un 2, de 9 a 11 un 3 y cualquier número mayor a ese criterio correspondía a 4 puntos.

A este primer número se sumaría un 2, si el paciente presentaba comorbilidades serias que impactaran su supervivencia a largo plazo como el Alzheimer moderado, y un 4 si tenía alguna condición con una alta probabilidad de muerte en menos de un año. El resultado de esta operación daba el puntaje de triaje, lo que servía para determinar que los pacientes con menos puntos debían tener prioridad para acceder a los recursos críticos ya que tenían mejores condiciones para sobrevivir a la enfermedad.

Lo que no puede entrar en consideración es la condición social de la persona, ni su utilidad, ni su fama, sino su condición de salud. El criterio debe ser kantiano y universal: Todos valemos igual.

Hasta ese momento la edad, o principio de vida completa, no era un criterio dentro de la asignación de recursos, y sólo entraba en juego si dos de los pacientes tenían un puntaje idéntico, e incluso por sobre este elemento se priorizaba el sexo de los solicitantes, ya que para la prognosis de Covid este es un factor más determinante que los años.

Por tanto, el sexo femenino se veía priorizado frente al masculino, y la edad no entraba hasta en un tercer momento de empate.

Para Jorge Linares “lo que no puede entrar en consideración es la condición social de la persona; que si es un criminal o un gran académico o un político, esos criterios no entran. Este debe ser universal: No importa la condición social de la persona, ni su ‘utilidad’, ni su fama, sino su condición de salud, excepto en el caso del personal de salud, por obvias razones. El criterio debe ser kantiano y universal: Todos valemos igual”.

Finalmente, si se tenía un empate en todos esos criterios la decisión se dejaba al azar, pero los expertos advierten que llegar a un escenario así muy improbable. Además, la guía establecía mecanismo para apelar la decisión del comité de triaje en todo momento y una reevaluación constante de los pacientes en espera en caso de que su situación cambiara para permitirles acceder a los recursos críticos.

El ahora proyecto del CSG se basaba en la mayoría de los puntos descritos por la OMS en la guía para el manejo de asuntos éticos durante el brote de enfermedades infecciosas. Para Jorge Linares este documento debe existir y ser público no sólo para que la sociedad tenga conocimiento sobre la forma en que se están tomando las decisiones más críticas, sino también para “evitar el terrible efecto psicológico y moral para quien tiene que tomarlas, para que no se queden con la duda de si actuaron bien o mal”.

La falta de una guía clara sobre como deben asignarse los recursos críticos durante la epidemia no evitará que el sistema salud se sature, y por el contrario su ausencia puede producir mayor estrés emocional tanto en el personal médico, como en los pacientes y sus familiares. Quitar esta herramienta, por la posible presión social, puede tener altos costos dentro de unas semanas cuando estemos enfrentando la parte más crítica de la pandemia.

La existencia de una guía debe ser pública, no sólo para que la sociedad tenga conocimiento sobre cómo se toman las decisiones más críticas, sino para evitar el efecto psicológico y moral para quien tiene que tomarlas.