Ante la muerte, no todos contamos igual

Es muy probable que en 2020, la principal causa de muerte en México haya sido Covid-19; pero, aunque ya hay algunos conteos que así lo demuestran, no podremos saberlo con certeza hasta dentro de unos 10 meses, cuando el Instituto Nacional de Geografía e Informática (Inegi) dé a conocer la información ya procesada de las causas de muerte en el país.

Aun entonces dependerá de cómo se procesen los datos si el virus SARS-CoV-2 queda como primera causa principal de muerte en el país o no, y los mismo sucederá con cada uno de los estados.

Aunque a primera vista no parece tan difícil saber de qué muere la gente en el país y hacer las sumas, lo cierto es que es un proceso muy complejo que tiene múltiples fuentes de error u “oportunidades de mejora”, como dice Rafael Lozano, investigador del Instituto para la Métrica y Evaluación de la Salud de la Universidad de Washington y que recientemente publicó el artículo ¿Cuál será la primera causa de muerte en México en 2020?, en coautoría con María Jesús Ríos-Blancas.

“La respuesta a una pregunta tan simple puede variar según sea la forma de agrupar las causas de muerte”, escriben los autores en el Boletín Covid-19 del Departamento de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la UNAM.

Una muerte, una causa

“El Inegi y la Secretaría de Salud tienen un sistema de conteo de causas de muerte bastante estandarizado, de acuerdo a los lineamientos internacionales”, explica Lozano en entrevista. La base del sistema es la recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de seguir el principio de que a cada muerte le corresponde una causa.

De hecho, agrega, México es pionero en la implantación de los criterios de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades (CIE), y desde 2007, cuando los médicos o el personal autorizado certifican una muerte, el documento entra a un sistema automatizado por el Inegi.

Sin embargo, identificar las causas de muerte no es tan sencillo, pues puede haber una “causa inmediata”, que sería la enfermedad más próxima a la muerte; causas intermedias que serían las que anteceden a la causa inmediata, pero todo el proceso que llevó a la muerte a esa persona puede haber sido desencadenado por una enfermedad.

Lozano pone como ejemplo a un médico que está atendiendo a un paciente que tiene insuficiencia cardiaca, podría llenar el certificado consignando solamente la causa inmediata, “el shock hipovolémico; o la causa intermedia, que sería la insuficiencia cardiaca, cuando la insuficiencia puede tener muchas causas”, como la hipertensión o una congestión pulmonar.

“Lo que requiere la clasificación es no decir la causa intermedia o la causa última, sino la causa básica”, lo que desencadenó el proceso que condujo al paciente a la muerte, explica el experto.

En esa determinación, el problema es que, aunque el artículo 391 de la Ley General de Salud establece que los certificados de defunción y muerte fetal, serán expedidos “por profesionales de la medicina o personas autorizadas por la autoridad sanitaria competente”, esto no siempre sucede.

De acuerdo con Lozano y Ríos-Blancas, la certificación de las defunciones en el país es “heterogénea” y se dan incluso casos que los certificados son expedidos por personal no médico (la entidad donde más sucede esto es Chiapas con 18.4%). Pero incluso cuando la muerte es certificada por un médico, este no necesariamente es el adecuado para hacerlo.

“A veces la persona que está llenando el certificado de defunción no conoce a fondo el caso”, explica Lozano. Lo ideal sería que fuera el médico tratante, el que conoce al paciente desde hace tiempo y ha visto la evolución del padecimiento; sin embargo, en general, sucede lo contrario.

Por ejemplo, en 2019, de un total de 712 mil 167 certificados, sólo 19.7% fueron hechos por el médico tratante, 14.7% lo certificó un médico legista y 60.9% provino de otro médico, que requiere de hacer un interrogatorio a los familiares cercanos y, con base en su conocimiento, “establece lo mejor que puede la concatenación de hechos o de causas de muerte”, dice Lozano.

Como resultado suele, haber inconsistencias como la representación incompleta o ambigua de la causa básica de muerte o la “representación sin sentido o significado”, cuando quien llena el certificado establece como causa a una enfermedad que es poco probable que conduzcan a la muerte.

Los autores mencionan que también hay francas falsedades, “cuando existe un interés por evitar el estigma hacia el suicidio o el SIDA; o cuando se llegan a acuerdos con compañías de seguros para cambiar la causa de muerte”.

Código no útil o basura

Lozano explica que en México se mejora la clasificación con “una revisión que hace la Dirección General de Información en Salud”, pero aclara que “no siempre se hace, entonces hay cánceres o enfermedades del corazón mal definidos”, es a lo que la Organización Panamericana de la Salud (OPS) llama el “código no útil”.

Siguiendo la definición de la OPS, en 2019, el 14.2% de las defunciones registradas por el Inegi cayeron en la categoría “poco útiles”. Fue en Guanajuato y Baja California Sur donde se registraron menos casos, con 11%; y donde más, Chiapas y Oaxaca con 17 por ciento.

Las mediciones y categorías de Inegi, la OPS y la OMS no son únicas, el Instituto para la Métrica y Evaluación para la Salud (IHME) de la Universidad de Washington, con la participación de más de cinco mil colaboradores de 145 países, publica el estudio de la Carga Global de la Enfermedad (GBD, por su siglas en inglés) en la que se incluye la lista de las principales causas para 204 países y territorios.

En el GBD, los códigos no útiles se llaman “códigos basura”, pero se manejan de una forma muy distinta y se les logra dar utilidad, pues se redistribuyen en las causas de muerte más probables. En el GBD de 2019 se estima que 26.1% del total de los reportes de defunciones en México cumplen con los criterios para ser considerados códigos basura.

Los estados con menor proporción de códigos basura “son Guerrero y Baja California Sur con 20% y los que tienen la proporción más alta son Oaxaca, Chiapas, Baja California y Coahuila con 30% o más”, reportan los autores.

Otro problema que detectan Lozano y Ríos-Blancas en las estadísticas del Inegi en la elaboración de la llamada Lista Mexicana es que presenta agrupaciones que se han denominado “sobrecargadas”. Para que las listas sean útiles, se recomienda buscar “un equilibrio entre agrupar y desagregar las causas, de modo que las cinco primeras causas principales de muerte en la población general representen entre 40% y 50% de las muertes, mientras que las 10 primeras agrupen alrededor de 60 por ciento”.

A nivel nacional, la Lista Mexicana agrupa alrededor de 75% de las defunciones en las 10 primeras categorías. “En contraste, las listas de la OMS y del IHME agrupan alrededor de 61% en las 10 principales causas, debido a que introducen un nivel de desagregación menor de las causas que las incluidas en la Lista Mexicana”.

Así, por ejemplo, en la lista de la OMS no se encuentra ningún tumor maligno entre las 10 principales causas de muerte en ambos sexos; en la del IHME, en el caso de las mujeres, sí aparecen el cáncer de mama y de cérvix en la lista. Por otra parte los tumores malignos son la tercera causa de la Lista Mexicana, que además “no informa qué tipo de tumor maligno es el importante en mujeres”. Fenómenos similares ocurren con otras causas, como la enfermedad renal crónica, por ejemplo.

“Es importante mencionar -escriben los autores-, que solo el IHME reconoce que el Alzheimer y otras demencias se ubican dentro de las principales causas de muerte en México… y esto se debe a que se corrige el serio problema de subregistro de las defunciones por esta causa y se publica una estimación internamente consistente con la prevalencia de la enfermedad y las defunciones.

Covid-19 como causa de muerte

“México es un país que vive la transición epidemiológica” dice Lozano. Lo cual significa, por un lado, que en los estados con mayor desarrollo económico “va aumentando lo relativo a enfermedades crónicas no transmisibles, como la diabetes o la insuficiencia renal crónica y algunos cánceres”, que tienen tratamientos largos y latencia, es decir, que el enfermo no lo parece hasta que de repente se manifiestan los síntomas.

Por otro lado, los estados con menos capacidad económica “siguen teniendo problemas del rezago, como las enfermedades infecciosas, diarrea, neumonía, la desnutrición o algunos problemas perinatales o maternos”.

Entonces, dice el experto, Covid-19 ha tenido un impacto fuerte en los estados donde los problemas de salud son crónicos, como la Ciudad de México o Nuevo León, “y no tan fuerte en estados como Chiapas, Oaxaca o Guerrero, donde compite con otras infecciones que siguen siendo muy importantes”.

Aunque Lozano y Ríos-Blancas consideran prudente esperar a que los datos y resultados procesados por el Inegi se hagan públicos, hicieron el ejercicio prospectivo de plantear cómo quedarían las causas de muerte el 2020 de acuerdo con la información al 31 de diciembre de 2020 de la Plataforma SISVER de la Secretaría de Salud de México, y siguiendo tanto la metodología del instituto como la del GBD.

“Si se compara el nivel nacional, la enfermedad Covid-19 sería la primera causa de muerte usando GBD y la segunda usando la Lista Mexicana”, escriben. En esta lista, Covid-19 se ubicaría como la primera causa de muerte en nueve estados; en 12 estados como la segunda, y en ocho como tercera. Con la metodología de GBD SARS-CoV-2 sería la primera causa de muerte en 22 estados.

También encuentran que posiblemente la llegada del nuevo coronavirus haya alterado la estructura de otras causas de muerte con respecto en 2019. “Del exceso de muertes habrá algunas que sean Covid-19 no diagnosticado, pero también habrá muchas muertes relacionadas con tratamientos prolongados, pacientes con cáncer, enfermedad renal crónica, diabetes, con enfermedades del corazón complicadas, y algunos casos de tratamientos de SIDA o tuberculosis”.