¿Quién decide?

El principio de bioética, tal y como lo conocemos hoy, surgió en 1962 cuando un grupo conocido como “el comité de Dios” se formó en Seattle para decidir, debido a la alta demanda, que pacientes podían acceder al novedoso tratamiento de hemodiálisis del doctor Belding Scribner. Las personas seleccionadas para esta tarea no eran personal de salud, por lo que sus decisiones distaron mucho de los criterios médicos y se enfocaron en cuestiones morales o sociales.

›La creación de guías éticas para ayudar al personal de salud en la toma de decisiones críticas no era una discusión nueva ni que solo aplique a casos de pandemia, otras enfermedades y procedimientos médicos, como el trasplante de órganos, operan con reglas similares en las que un recurso muy limitado se da a quien más lo necesitó, pero también que tenga una mejor prognosis de su enfermedad.

Estos recursos comenzaron a usarse desde el siglo XIX en la Francia de Napoleón, donde el jefe de los servicios sanitarios del ejército, Dominique-Jean Larrey, creó un sistema de clasificación en el que evaluaba tanto la gravedad de los heridos en el campo de batalla, como sus posibilidades de sobrevivir para decidir la prioridad de ayuda e incluso quien no la recibiría. Así fue como surgió el concepto de medicina de guerra, pero también una de las herramientas más importante para los servicios de urgencia: el triaje.

Cada vez que se llega a urgencias hospitalarias se realiza un protocolo de intervención en el que se evalúa la gravedad de los pacientes y su condición frente a otros. Este sistema se conoce como triaje, tiene cinco niveles que se distinguen por colores y sirve para priorizar las emergencias reales, de aquellas que no son tal o bien pueden esperar porque no ponen en riesgo inmediato la vida del paciente. Por ejemplo, un código uno o rojo requiere atención inmediata, mientras que un cuatro o verde debe ser tratado en las siguientes dos horas.

Pero este sistema no es exclusivo del servicio de urgencias, y puede ser adaptado a otras áreas hospitalarias que lo requieran en momentos específicos.

En 2010 la Sociedad Europea de Medicina Crítica a través de su fuerza de tarea publicó una lista de recomendaciones que los países miembros deberían seguir en preparación a una pandemia por influenza, en la que destacaba la creación de un sistema de triaje en las unidades de cuidados intensivos para que los criterios de admisión y operación fueran estandarizados.

Donna Levin, investigadora de la Universidad de Cambridge y directora de la Red Nacional de Derecho de Salud Pública en Estados Unidas, analizó los principios éticos, legales y prácticos de éste y otros sistemas de asignación de recursos críticos cuando los servicios de salud no funcionan de forma regular, ya sea por una epidemia, un desastre natural o un accidente masivo. El trabajo identificó siete principios que deben guiar la asignación de recursos críticos en un momento de crisis: justicia, beneficio, utilidad, respeto, libertad, reciprocidad y solidaridad.

7 principios éticos detectó Donna Levin, de la Universidad de Cambridge, para guiar la asignación de recursos en la crisis.

El duelo, separados y aislados

En 2016 la Organización Mundial de la Salud (OMS), en su guía para el manejo de asuntos éticos durante el brote de enfermedades infecciosas, como parte de las consideraciones que los sistemas de salud internacional deben tener al momento de tomar decisiones críticas en un escenario de urgencia reconoce la existencia de grupos vulnerables y la importancia de priorizarlos durante los brotes infecciosos.

Plantea que en caso de tener que tomar decisiones éticamente difíciles se deben considerar, primero, los principios de utilidad y equidad; es decir ubicar los recursos críticos en donde puedan ser no sólo más utilizado, sino de manera más justa sin restricciones por clase social o económica. La utilidad debe enfocarse en los beneficios relacionados al total de vidas o años de calidad salvados por cada unidad, por lo que no es apropiado priorizar a las personas por su valor social.

En cuanto a la equidad, la OMS pide tener especial atención en poblaciones vulnerables que regularmente pueden ser blanco de estigmatización, discriminación o abandono durante los periodos de crisis. También se debe considerar el principio de reciprocidad hacia el personal de salud, que al ponerse en riesgo por su trabajo prioritario durante la emergencia, tiene derecho a recibir los recursos críticos primero.

Método. El triaje, tiene cinco niveles que sirve para priorizar las emergencias.

La guía también establece que incluso si no pueden salvarse todas las vidas, no se debe abandonar a los pacientes que no puedan acceder a los recursos críticos, y que éstos deberán tener cuidados de soporte, medicina paliativa y reevaluación constante para saber si en algún momento su clasificación cambia y pueden ser admitidos en las unidades de cuidados intensivos.

Ian Leong, jefe del Servicio de Cuidado Paliativo del Departamento de Medicina Geriátrica del Hospital Tan Tock Seng en Singapur, realizó en 2004 un estudio en el que analizaba el papel que jugaría el cuidado paliativo durante una epidemia viral. Las conclusiones apuntaron a que un brote producido por un virus desconocido causaría que muchos pacientes necesitaran de asistencia terminal, pero a diferencia de los procedimientos normales las condiciones infecciosas de la enfermedad dificultarían el proceso de preparación para la muerte, especialmente porque el paciente y su familia tendrían que afrontarlo separados y aislados.

Este duelo se extiende debido a que las medidas de bioseguridad mundiales establecen que los restos de personas fallecidas por algún brote epidémico no pueden seguir los rituales fúnebres tradicionales, y en la mayoría de los casos deben ser cremados, por lo que el proceso de despedida nunca se lleva a cabo lo que puede crear gran sufrimiento emocional para los seres queridos.

Pensando en este aspecto, algunas guías de bioética de asignación de recursos críticos contemplan la posibilidad de que el acompañamiento y despedida entre los pacientes en cuidado paliativo y sus familiares se dé a través de dispositivos de comunicación como teléfonos o tabletas.