Segundas dosis Vs. la segunda ola

Un hombre de 45 años fue admitido en el hospital Brigham and Women’s Hospital de Boston tras dar positivo al SARS-CoV-2 en una prueba PCR y tener fiebre. El paciente tenía una condición llamada síndrome antifosfolípido, que ocasiona que el sistema inmune ataque a las proteínas de la sangre, lo cual suele tener graves complicaciones por la formación de coágulos. En su caso tenía una “hemorragia alveolar difusa”, pero fue dado de alta al cabo de cinco días sin haber requerido oxígeno.

En la descripción del caso, publicada el 3 de diciembre en el New England Journal of Medicine, se lee que del día seis al 68 el paciente procuró hacer cuarentena en su casa, pero durante ese periodo “fue hospitalizado tres veces por dolor abdominal y una vez por fatiga y disnea”.

El día 72, cuatro después de haber sido ingresado al hospital por hipoxemia, se le hizo otra PCR que resultó positiva y con una alta carga viral. Tras un tratamiento de 10 días con remdesivir, mejoró y la PCR fue negativa.

Se le volvió a ingresar el día 105 y su caso se fue complicando. El día 128 la PCR no sólo salió positiva, sino que la carga viral fue aun más alta que la vez anterior, y aunque el antiviral funcionó una vez más, para el día 143 otra vez resultó positivo. En la siguiente crisis se usó el suero de convaleciente Regeneron y, aunque hubo cierta mejoría, el paciente murió a los 153 días de su primera prueba PCR.

El médico que llevó su caso, Jonathan Li, comentó a la estación NPR de Estados Unidos que el paciente, a causa del síndrome antifosfolípido, debía tomar supresores del sistema inmune, lo que hizo que su cuerpo no pudiera defenderse adecuadamente del virus.

“Quedé impresionado” dice Li sobre los resultados de la secuenciación genética de las muestras del paciente, las cuales mostraron cómo el virus SARS-CoV-2 fue teniendo mutaciones que le permitieron evolucionar aceleradamente, resurgir, evadir a los anticuerpos y atacar una y otra vez al paciente.

Al final el virus tenía más de 20 mutaciones, similares en número y tipo a las que se pueden ver ahora en las variantes del coronavirus que se han detectado en Inglaterra, Sudáfrica y Brasil, que tienen mayor transmisibilidad y/o resistencia que los linajes previos.

Este caso, si bien extremo, se ha tomado como muestra de que los pacientes con sistemas inmunes comprometidos podrían ser el origen de las variantes de coronavirus. Pero también es una muestra de la gran velocidad con la que el sencillo mecanismo de funcionamiento del coronavirus puede responder a la presión. Y más si se le compara con los tiempos de reacción del sistema inmune, en las personas, y la adopción de las medidas no farmacológicas y la generación de vacunas en las sociedades.

Para los expertos está claro que mientras más infecciones haya, más oportunidades tiene el virus de mutar y generar nuevas variantes del SARS-CoV-2 que vayan haciendo cada vez más ineficaces tanto las medidas de confinamiento, cubrebocas y sana distancia, como las vacunas.

La dosis y el refuerzo

La inmunología de las vacunas está lejos de ser una ciencia exacta. Por la experiencia acumulada de los más de 200 años transcurridos desde que Edward Jenner creó la primera vacuna, se saben muchas cosas sobre cómo funcionan las inmunizaciones que se han hecho contra diferentes enfermedades; pero aún falta mucho por entender sobre los mecanismos biológicos que subyacen al funcionamiento del sistema inmunológico y su forma inteligente de reaccionar ante los patógenos o sus simulacros que se inyectan con las vacunas.

Esta falta se debe a la enorme complejidad del sistema inmunológico, la cual, en cierto sentido,es superior a la del cerebro, nuestro otro órgano que tiene reacciones inteligentes avanzadas como el reconocimiento y la memoria. Pero mientras el cerebro solo tiene un tipo celular general —las neuronas— y una forma básica de funcionamiento, el envío de impulsos electroquímicos; el sistema inmune tiene una multitud de tipos celulares, que actúan de diversas maneras a través de mecanismos distintos.

Así, aún no está claro por qué algunas vacunas necesitan una o más dosis de refuerzo, sea para tener una mayor efectividad y/o para guardar la memoria de cómo se debe reaccionar ante el patógeno. Tampoco se sabe bien por qué en unos casos el refuerzo debe ser administrado en cuestión de unas semanas y en otros en cuestión de años.

Por ejemplo, no es que los científicos de Pfizer-BioNTech y Moderna que diseñaron las nuevas vacunas de alta tecnología de ARN mensajero, decidieran hacerlas de dos dosis, sino que como explica Edward Livingston, director ejecutivo de la revista de la Asociación Médica Americana (JAMA, por su sigla en inglés):

“Cuando se probaron las vacunas por primera vez, se encontró una reacción inmune relativamente débil unas pocas semanas después de que las personas recibieron la primera dosis de la vacuna, seguida de una reacción fuerte cuando se administró una segunda dosis”.

Livingston agrega que estas vacunas “fueron muy efectivas para prevenir infecciones que causan síntomas tanto después de la primera como de la segunda dosis. Sin embargo, en estos ensayos siempre se administró una segunda dosis. No se sabe qué tan bien funciona la vacuna si sólo se administra una dosis”.

De la misma manera, los científicos del Instituto Jenner de la Universidad de Oxford, donde se diseñó la vacuna que probó y distribuye la farmacéutica AstraZeneca, aún no logran explicar por qué su vacuna resultó más eficaz cuando la primera dosis era menor de lo que habían planeado.

El gobierno del Reino Unido, ante el crecimiento desenfrenado que ha tenido la variante B.1.1.7 a pesar de las medidas de confinamiento implementadas, hizo la estimación de que una dosis es mejor que ninguna, por lo que ha ampliado el tiempo de administración de la dosis de refuerzo de la vacuna de Pfizer-BioNTech de las tres semanas que probó y recomiendan los fabricantes, a 12 semanas; e incluso es posible que el refuerzo no sea de la misma vacuna.

En Estados Unidos, la extensión se hizo a seis semanas tanto para esa vacuna como para la de Moderna, que se recomienda en un plazo de cuatro semanas, y en México, la falta de abastecimiento de la vacuna de Pfizer-BioNTech obliga a que se tomen acciones similares.

Los efectos que estas decisiones puedan tener son desconocidos. Según los estudios clínicos, la vacuna de AstraZeneca por ejemplo, indujo una protección de 75% con una dosis, y recomienda aplicar el refuerzo a las 12 semanas. La de Pfizer-BioNTech, con una dosis mostró una efectividad de alrededor del 50%, aunque se cree que podría ser mayor; sin embargo, un estudio independiente hecho en Israel ya durante la campaña de vacunación mostró que parecía andar más bien alrededor de 33 por ciento.

Moderna calcula que una sola dosis tiene una eficiencia de hasta 80%, aunque advierte que este número no es representativo, pues está basado en una muestra pequeña de personas sanas que no fueron seleccionadas al azar.

Estos números no sólo son inciertos, sino que no hay forma de saber por cuánto tiempo podrían mantenerse. Lo que sí es cierto es que B.1.1.7 ya ha sido detectada en 80 países.

El dilema

Apenas el 4 de febrero pasado, en la Universidad de Oxford, se comenzó a enrolar voluntarios para un ensayo clínico para probar las respuestas inmunitarias de los participantes al recibir una de las dosis de la vacuna Oxford-AstraZeneca y la otra de la de Pfizer-BioNTech.

Esta aproximación no es nueva. El director del Centro de Virología e Investigación de Vacunas del Centro Médico Beth Israel Deaconess en Boston, Dan Barouch, le dijo a la revista Nature que la estrategia llamada “combinación heteróloga”, se usa en otras vacunas, que el año pasado se aprobó una de este tipo para proteger contra el ébola, y que las vacunas experimentales contra el VIH a menudo se basan en esa estrategia.

El ensayo, que inscribirá a 820 personas, pondrá a prueba también el intervalo de 12 semanas en comparación con el de cuatro. Sin embargo, por la urgencia de la crisis sanitaria causada por B.1.1.7, el estudio no analizará si la combinación protege contra la infección de Covid-19, sino que medirá los niveles de anticuerpos y de células T que los participantes produzcan como resultado de la vacuna.

“Es posible que las respuestas sean mejores de lo que cualquiera de las vacunas puede lograr por sí sola”, dijo Barouch. “Pero eso está por probarse experimentalmente para Covid-19”.

Desafortunadamente, desde el punto de vista de la ética, el experimento para ver qué sucede si se aplazan las dosis ya se lleva a cabo con población real y sin las medidas de seguridad que se ofrecen a los voluntarios de un estudio clínico.

El epílogo y la meta

Se ha probado que las vacunas mencionadas hasta ahora en este texto, más las de Novavax y Johnson & Johnson, protegen al 100% de la enfermedad grave de Covid-19, incluso para las nuevas variantes. La excepción es la vacuna de AstraZeneca con la variante B.1.351 detectada en Sudáfrica, pero aún hay vacunas que funcionan bien contra ella.

Incluso, como dice Thomas Pueyo, si las nuevas vacunas no funcionan contra las nuevas variantes, sería bastante fácil adaptarlas para que lo hicieran. El verdadero problema sería “que no pudiéramos vacunarnos lo suficientemente rápido”.

Ante eso, la única solución que parece viable fue la que planteó el director general de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Tedros Adhanom Ghebreyesus, la semana pasada: una vez que los países que ahora tienen acceso a las vacunas “hayan vacunado a sus propios trabajadores de la salud y a las personas mayores, la mejor manera de proteger al resto de su propia población es compartir las vacunas para que otros países puedan hacer lo mismo”.

También propone: así como Sanofi pondrá su infraestructura de fabricación para aumentar la producción de la vacuna Pfizer-BioNTech, “otras empresas sigan este ejemplo” y que las compañías con vacunas exitosas emitan licencias no exclusivas para que otros productores fabriquen su vacuna.

“A menos que eliminemos el virus en todas partes, podríamos regresar al punto de partida”, advirtió.

Hasta ahora en cada etapa, la velocidad de adaptación del virus ha sido superior a la de nuestra inteligencia social. La pregunta reside en plantear si seremos capaces de cooperar, sobreponernos en la carrera y tomar la delantera.